kandidátna listina
pre voľby poslancov Obecného - Mestského - Miestneho1)  zastupiteľstva 
v		
(obec – mesto – mestská časť)
15. novembra 2014
Volebný obvod číslo		

Predkladá:		
	
(Neskrátený názov politickej strany, politického hnutia alebo koalície politických strán a politických hnutí)	

Kandidáti:
Por.
č.	Meno, priezvisko,
akademický titul	Vek	Povolanie  	Trvalý pobyt
(obec, ulica, číslo) 	

1.		
  .		
  .		
  .		
  .		
  .		
  .		
  .		
  .		
  .		
  .		
  .		
.		
.		
.		
.		
.		
  .		
  .		
  .	2)	

Splnomocnencom   politickej   strany -  politického  hnutia  -  koalície  politických   strán
a politických hnutí1) 		
	je:	

 Meno, priezvisko		
Adresa trvalého pobytu		
(obec, ulica a číslo domu)
Náhradníkom splnomocnenca je:
Meno, priezvisko		
Adresa trvalého pobytu		
(obec, ulica a číslo domu)

V		

Dátum:		

meno, priezvisko, funkcia osoby
oprávnenej konať v mene politickej strany,
politického hnutia alebo politických strán
a politických hnutí tvoriacich koalíciu

podpis
a
odtlačok pečiatky
politickej strany, politického hnutia alebo
politických strán a politických hnutí
tvoriacich koalíciu

vyhlásenie kandidáta1)
Meno, priezvisko2)		
Vyhlasujem,  že  súhlasím  so  svojou  kandidatúrou  na poslanca Obecného - Mestského -
Miestneho3) zastupiteľstva v		

vo volebnom obvode číslo		
na kandidátnej listine politickej strany - politického hnutia - koalície politických strán 
a politických hnutí3)		
	
a nedal som súhlas na to, aby som bol uvedený na inej kandidátnej listine a nie sú mi známe prekážky voliteľnosti. 

V		
Dátum:		

podpis kandidáta